Inschrijfformulier
Hierbij schrijf ik mij in voor de lessen Tai Chi Tao
naam:______________________________________________M / V
adres:___________________________________________________
postcode:________________ plaats:__________________________
telefoon:__________________ mobiel:_________________________
emailadres: ______________________________________________
Het lesgeld, 99 euro voor 10 lessen, maak ik over op girorekening: NL48 INGB 0003 4506 10 - t.n.v. Meulenbroeks, onder vermelding van de lesdag.
Hieronder geeft u de voorkeursles aan.
O Maandagavond , Tai Chi Tao
Van 20.00 tot 21.00 uur. Locatie: Liendertseweg 101, tegenover de Esso-pomp, links naast de aula!!!
O Dinsdagavond, Tai Chi Tao
Van 20.00 tot 21.00 uur. Locatie: Gymzaal van de Michaelschool, van Almondstraat 2, Amersfoort.
O Woensdagochtend, Tai Chi Tao
Van 10.00 tot 11.00 uur. Locatie: Gebouw Speeltuin Kruiskamp, Pullstraat 3, Amersfoort.
Evt. medische indicatie of klachten: ___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ik besef dat Tai Chi Tao geen vervanging is voor medische hulp.
Datum: Handtekening:
__________________ _____________________________
Stuur naar (mailen mag ook):
Alex Meulenbroeks
Planciusstraat 29
3814 TP Amersfoort
Hierbij schrijf ik mij in voor de lessen Tai Chi Tao
naam:______________________________________________M / V
adres:___________________________________________________
postcode:________________ plaats:__________________________
telefoon:__________________ mobiel:_________________________
emailadres: ______________________________________________
Het lesgeld, 99 euro voor 10 lessen, maak ik over op girorekening: NL48 INGB 0003 4506 10 - t.n.v. Meulenbroeks, onder vermelding van de lesdag.
Hieronder geeft u de voorkeursles aan.
O Maandagavond , Tai Chi Tao
Van 20.00 tot 21.00 uur. Locatie: Liendertseweg 101, tegenover de Esso-pomp, links naast de aula!!!
O Dinsdagavond, Tai Chi Tao
Van 20.00 tot 21.00 uur. Locatie: Gymzaal van de Michaelschool, van Almondstraat 2, Amersfoort.
O Woensdagochtend, Tai Chi Tao
Van 10.00 tot 11.00 uur. Locatie: Gebouw Speeltuin Kruiskamp, Pullstraat 3, Amersfoort.
Evt. medische indicatie of klachten: ___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Ik besef dat Tai Chi Tao geen vervanging is voor medische hulp.
Datum: Handtekening:
__________________ _____________________________
Stuur naar (mailen mag ook):
Alex Meulenbroeks
Planciusstraat 29
3814 TP Amersfoort